Tipo de solicitante
Afiliado
Beneficiario
No afiliado
Tipo de solicitud
Petición
Queja
Reclamo
Felicitación
Motivo
Peticiones Generales
Solicitud de Información
Acceso al Sistema de Salud
Historias Clínicas - Exámenes- Incapacidades - Otros
Detalle del motivo
Tipo de Identificación
Cédula de ciudadanía
Cédula de extranjero
Pasaporte
Tarjeta de identidad
NIT
Número
Nombre Completo
Correo electrónico
Celular
Teléfono
Ciudad
Bogotá
Barranquilla
Bucaramanga
Cali
Cartagena
Chia
Medellín
Neiva
Villavicencio
= Campos obligatorios sin llenar!
Descripción de la solicitud
Autorizo el tratamiento de mis datos según las
políticas de protección de datos personales
de Emermedica.
Archivos adjuntos
Enviar